ウィスタリア歯科HOHE > その他 > 初診予約・お問い合わせ

初診予約

初診予約をご希望の方へ

通院中、以前通院していた方は電話にてご連絡ください。 03-3970-7300

下記の送信フォームをご利用頂いた場合、診療時間内に当院よりお電話にてご連絡させて頂きます。
尚、メールアドレスをご入力いただきましても、当院からのメールでの返信は致しておりませんので、ご了承下さい。
ご予約につきましては、直接、お電話にて日程の調整をさせて頂きます。何卒、ご理解のほど宜しくお願い申し上げます。
また、下記のメールフォームをご利用の際には、必ずプライバシーポリシーをお読みになり、内容にご了承いただき、必要事項をご入力のうえで、ご送信下さいますよう、お願い申し上げます。

当サイトのプライバシーポリシー

診療予約 送信フォーム

お申し込みいただく方の情報を入力してください

お名前 (必須)
お名前(カナ)
郵便番号
都道府県
市区町村
町名以下
電話番号 (必須)
性別 男性   女性
年齢

診療の予約をご希望の方は入力してください

来院目的
歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある
歯肉が腫れた 詰め物がとれた
入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい
アゴが痛い 口の粘膜異常
その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい
その他(
今の状態 痛くない  少し痛い  我慢できないほど痛い
歯の治療に
ついて
特に気にならない  怖い 
アレルギー
特異体質
ない  ある (
薬に対する
副作用
ない  ある (
希望する治療 痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
来院希望日時 第一希望
第二希望
第三希望

特になし

その他、ご希望、ご質問などお問い合わせ内容を入力してください

その他
ご希望・ご質問
投稿用キー スパムメール防止の為、合言葉小文字でご入力ください。

東京都練馬区田柄5−23−16 ヴィラウィスタリア1F|歯科・矯正歯科・小児歯科 医療法人社団 ウィスタリア歯科クリニック
TEL:03-3970-7300/初診予約専用ダイヤル:050-3542-5556
練馬区光が丘はじめ、氷川台、平和台、練馬春日町、練馬高野台、石神井公園、富士見台、また、板橋区、成増、下赤塚、東武練馬、和光市などからもご来院いただけます。一般の歯科治療はじめ、矯正歯科治療、歯周病治療、ホワイトニング、歯科レーザー治療も積極的に行っており、患者さんに安心して治療を受けていただけるよう心がけております。